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【療養費同意書交付料】はり、きゅう、あんまに係る療養費の取り扱い

厚生労働省保険局医療課より平成24年2月13日に事務連絡(カズさんからの情報）

以前は初診のみで同意書を発行することは認められていませんでしたが、変更になりました。

支給の対象

医師による適当な治療手段のない慢性病（必ずしも慢性期に至らない場合もある。）であり、保険医の同意を得た疾病。
主として神経痛、リウマチなどであって類症疾患については、これらの疾病と同一範ちゅうの疾病（頸腕症候群、五十肩、腰痛症及び頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患）に限り支給の対象とされています。
疼痛を主症とする疾患であれば療養費の支給対象としても差し支えありません。

※現に保険医療機関に受療中の疾病に対する、施術は認められていません。

初診で同意書の発行が認められる疾病

神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症及び頸椎捻挫後遺症
の6疾病については、保険医より同意書の交付を受けて施術を受けた場合は、「医師による適当な手段のないものとして療養費の支給対象として差し支えない」という事務連絡がありました。

支給要件

1. 保険医から同意書又は、診断書の交付を受けて施術を受けたもの
2. 同意書には、次の内容が記載されていること

   イ.	患者の氏名及び年齢
   ロ.	傷病名
   ハ.	施術の種類
   ニ.	施術に同意した理由
   ホ.	施術に同意した年月日又は加療機関

3. 診断書は病名、症状（主訴を含む）及び発症年月日が明記されていて、療養費払いの施術の対象の適否の判断ができるものに限り、同意書に代えることができます。

支給の対象

1. 施術は保険医の同意に基づいたものとする。
2. 「単なる肩こり、腰痛、疲労、倦怠」は、施術の範囲外とする。
3. 施術を保険医療機関で行う場合は療養費として認められません。

支給要件

• 保険医から同意書又は、診断書の交付を受けて施術を受けたもの

• 同意書には、次の内容が記載されていること

  イ.	患者の氏名及び年齢
  ロ.	傷病名
  ハ.	施術の種類
  ニ.	施術に同意した理由
  ホ.	施術に同意した年月日又は加療機関

• 診断書は病名、症状（主訴を含む）及び発症年月日が明記されていて、療養費払いの施術の対象の適否の判断ができるものに限り、同意書に代えることができます。ただし、脱臼又は骨折並びに変形徒手矯正術実施の場合は、同意書によるものとされています。
• マッサージの適応症は、一律にその診断名によることなく、筋麻痺、関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする症例については、必要の限度において療養費の支給対象として差し支えはありません。

診察した患者に限り交付

同意書は診察した患者に限り交付することができます。つまり、無診察で同意書のみ交付を求められても、交付することはできません。

なお、医師の同意書の有効期間は最大3ヶ月（変形徒手矯正術の同意書の有効期間は1月以内）であり、有効期間が過ぎて、さらに施術を続ける場合は、改めて医師の同意が必要となります。

療養費同意書交付料　　100点

医師が療養の給付を行うことが困難であると認めた患者に対し、あんま・マッサージ、はり及びきゅうの施術に係る同意書又は診断書を交付した場合、「療養費同意書交付料　100点」が算定できます。

療養担当規則の規定

同意書については療養担当規則で、次のように述べられています。

（第17条）保険医は患者の疾病又は負傷が自己の専門外にわたるものであるというりゆうによって、みだりに施術業者の施術を受けさせることに同意を与えてはならない。

整形外科医じゃないと同意書は発行できないの？

「同意を求める医師は、原則として当該疾病にかかる主治の医師とすること。」とされていますので、同意書の発行は整形外科医に限定したものではなく、現に治療を受けている医師から得ることを原則とされています。
なお、歯科医師の同意書は認められていません。

同意書を交付した後の注意点

はり、きゅう師の施術
保険診療とはり、きゅうの施術は、並行して給付を受けることが禁止されています。 したがって、はり・きゅうの同意書を交付した場合は、その病名に対する保険診療は、できなくなりますので注意しましょう。
あんま師の施術
あんま師の施術と保険診療との併用は認められています。マッサージの同意書を交付しても、引き続き保険診療が認められます。

再同意を得る場合の注意点（平成24年2月13日事務連絡）

医師の判断により診察を必要とせず再同意が与えられる場合もあり得るが、医師が再同意を与える際に診察が必要と判断された場合等は医師の指示に従う。
施術者が患者に代わって再同意の確認をしても差し支えありません。
再同意を得る方法について特に決まったものはないが、電話や口頭による確認でも差し支えないこととされています。

Q：マッサージを利用する為に療養意見同意書を医師が書く場合、本人が診察の上で書くのが通常だと思いますが、家族が書類だけ持ってきたり、ケアマネージャーが書類だけ持ってきたりする事があります。こういった場合、診察料を算定すべきなんでしょうか？

同日に医師の診察が行われない場合は、診察料（再診料）は算定せず、また実日数としても数えず「療養意見同意書交付料　100点」のみの算定となります。

Q：ある患者さまにたまに依頼されて、マッサージを受けるために、同意書をDrに書いていただいていたのですが、最近は依頼がなかったのです。
先日３枚の同意書を持参され、(同じ所だと思います)さかのぼった日付けで書いてほしいといわれ、21年4月〜、7月〜、10月〜の分でした。
「必要がないかと思ったら、やはり必要なので用意してほしい」といわれたそうです。
同月に３回分レセプト請求できますでしょうか？

わたしの勤務する病院でも度々あります。
１月に３枚のレセプト請求をしましたが・・・やはり査定されました。
その為、患者さんや治療院の方に説明し、１枚は保険請求、２枚目以降は自費で請求しています。

しかし、治療院の方はどうしても必要で自費はおかしいと言われることもありますが、査定される旨を説明しています。
（回答者　さんくらんぼさん）

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要するに、『うちの診療所ではお手上げで、治療方法が無いから、鍼灸にお任せします。うちでは、痛みに関する診療は健康保険を用いてはいたしません。ですから、鍼灸で健康保険を使ってください。』というのが、療養費同意書です。

鍼灸院にすれば、安い治療代にする必要があっての、療養費同意書です。

当院では、鍼灸院さんのほうに、次のことをお願いしています。
１か月以上、当院で診療したうえで、同意書を書くか、
もしくは、初診込みの3730円の自費で書くか、
どちらかを選択した上で、患者さまに来ていただくことにしています。

月に1回までしか、発行しません。
（回答者　カタカナのタマさん）

Q：診療所の事務をしています。整骨院から同意書の依頼があり、療養費同意書（病名神経痛）を提出し療養費同意書交付料を算定しました。
しばらくして社会保険から返戻がありました。
療養費同意書交付料は算定不可とのことです。
この患者は初診ではなく再診の方で神経痛とは全く関係なく受診されていました。
なので、神経痛に似た病名はありません。
療養費同意書交付料はどういう時に算定できるのでしょうか。

療養費の同意は、同意した疾患についてその医療機関で一定程度治療を行なったけど、改善の見込みがあまり望めない時に同意できるとされてます。
今回そちらの医療機関で同意以前に神経痛の治療実績が無かったのであれば、それが原因だと思います。
（回答者　嘴広鸛さん）

Q：療養費同意書交付料なのですが、初回発行して３ヶ月ほどして初回と同じ用紙の下にある再同意欄に日付と印を押しました
この場合、同じ用紙でも再交付ということで交付料を算定してもいいのでしょうか

「算定できます！」とはっきり言えません。

保険診療の手引きには
「2回目以降の同意を口頭で行った場合、施術業者から確認書を求められることがあるが、記載を行っても、療養費同意書交付料は算定できない」とあります。
これに準じて考えてしまいますね・・・。